La burocracia del sistema de salud en Chubut

Es muy común escuchar, ante la crisis continua de nuestro sistema de salud, dos ideas fuerza que abarcan todo: “debería haber más inversión en salud” (lo cual es cierto) y “esto sucede porque no se gasta lo suficiente” (me propongo demostrar que no es así). Para entender este fenómeno debemos pensar en el sistema de salud a partir de un juego: la rueda de la fortuna, donde una inmensa gama de posibilidades determina a algunos afortunados la protección del sistema y a otros tantos no. 

Las reglas del juego

Cuatro normas son las que le dan estructura en nuestro país al financiamiento del sistema de salud: 

la Constitución Nacional, que delega en las provincias las potestades en materia de salud;

la ley 23.660, que define cuánto se aporta por cada asalariado; 

la ley 19.032, que crea PAMI y que define cómo se financia el mismo (fundamentalmente a través del aporte de empleados activos y pasivos, pero también aportes directos del estado); 

la ley de prepagas (ley 26682). 

Estas leyes, junto con otras leyes complementarias, pretenden brindar una fuente de financiamiento estable, solidaria y anti cíclica para cubrir las necesidades financieras de salud de los ciudadanos de nuestro país. Se trata de un esquema de financiamiento bastante interesante y que a primera vista permitiría cubrir buena parte de las necesidades que existen. 

Jackpot

Con estos antecedentes, les tengo una cifra asombrosa. En mi provincia, Chubut, que tiene 540.000 habitantes, un 71% de personas con cobertura social, una tasa de actividad promediando el 40%, con cerca de 58.000 pasivos nacionales, casi 50.000 empleados públicos provinciales, el gasto del sistema de salud ronda los 12.000 millones de pesos y, sin embargo, es deficiente. 

Obviamente, debemos preguntarnos qué estamos haciendo mal. 

Cartas marcadas

Siempre me resultó graciosa la escena de la película animada “Los Increíbles” donde un superhéroe al que le prohíben serlo, termina en una compañía aseguradora y ayuda a la gente brindando información sobre cómo traspasar las barreras burocráticas que impiden ejercer su derecho. Aquí pasa los mismo: los enormes vericuetos legales y normativas superpuestas esconden la posibilidad de hacer uso de esta enorme oportunidad para tener un sistema de salud de calidad. 

Les cuento una anécdota: un año atrás, en una reunión con todos los ministerios de salud de la Argentina, un alta autoridad de la Superintendencia de Seguros de Nación hizo una presentación signada por su evidente rostro que comunicaba, sin querelo, que había sido obligado a ir. Allí explicaba la normativa que obliga a las aseguradoras del SORC (Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil), más conocido como Seguro Contra Terceros, a pagar en caso de accidentes de tránsito la suma de $15.000 por gastos sanatoriales al lugar que realizase la primera atención a los 5 días hábiles de presentada la denuncia.

Esto implica en nuestra provincia, solo para los accidentes registrados (cerca de 7.500 anuales), la posibilidad de contar con 115 millones de pesos en el 2015 para la atención de urgencias por accidentes. La trampa: para que se pueda cobrar debe ser denunciado a la aseguradora, pero como NADIE conoce esa normativa, evidentemente engrosa los asientos contables de las compañías. 

¿Qué ocurre con el dinero que no se gastó en nuestra provincia por este articulo desde la aplicación de esta ley, que data del año 1995? ¿Por qué los sistemas de emergencia no pueden contar con el financiamiento de esta norma, que al ser el único servicio que realiza atención de este tipo le corresponde por justo derecho? 

De la misma manera que el ejemplo anterior, que al desconocerse ni siquiera se tiene en cuenta como objeto del gasto, la normativa sobre obras sociales y prepagas es un mundo encriptado, donde se conocen las reglas de las deducciones obligatorias, pero se desconoce el camino que siguen. 

Uno de los ejemplos, quizás el más terrible, es que a pesar de que las provincias tienen la obligación de preservar el derecho a la salud y constituir los servicios de salud necesarios a tal efecto, tienen escasa o nula participación en la regulación de las obras sociales nacionales, las cuales están en la esfera del Ministerio de Salud de la Nación, el cual no cuenta con ninguna obligación asistencial y que no informa debidamente los cambios en normas o reasignaciones de partidas presupuestarias. 

Por lo tanto, en vez de regular y vigilar la distribución del gasto, se convierte en un claro obstaculizador de los sistemas de salud provinciales para acceder a lo que por justo derecho les corresponde: obtener una parte sustancial de esa fuente de financiamiento que le permita asegurar prestaciones básicas de salud para los habitantes de su territorio, con o sin obra social. A modo de ejemplo, las obras sociales nacionales obtuvieron ingresos por deducciones obligatorias en la provincia del Chubut por un valor cercano a $4000 millones de pesos; y los hospitales públicos en su conjunto difícilmente hayan superado los $60 millones de cobro a las mismas. 

Falla en el mercado

Todo esto tiene una explicación técnica y una moral. La explicación técnica es que existe lo que se llama “Falla de Mercado” para lo que se denominan bienes tutelados (como la salud). Esta falla de mercado implica que si existe más oferta no baja el precio; de hecho, el gasto aumenta. Esto es así porque las decisiones no dependen plenamente de los usuarios sino que es una demanda cuya decisión última reside en otros: gestores, financiadores, médicos, etc. Y esta es la razón por lo cual aun en los países más liberales existe una fuerte regulación del mercado de salud.

Además de esto, el gasto en salud no es homogéneo en el tiempo, existen circunstancias y problemas que implican un gasto extraordinario, por lo cual siempre debe haber fondos de contingencia para esas situaciones (de ahí el nombre seguro de salud, fondos disponibles antes de que suceda el problema). 

La otra explicación, la más ética, tiene otro color. Existe un notable desconocimiento de este juego, a pesar de que es un derecho de todo ciudadano y que ésta sea la base por lo cual podemos pensar en sostener un sistema de salud de calidad si existiese disponibilidad de los fondos y un uso racional de los mismos (ambas cosas que no suceden). 

Ese desconocimiento es la base para un uso arbitrario o un NO USO (nadie sabe qué pasa con los fondos que no se usan); de hecho, muchos fallos judiciales sobrecargan al sistema público de salud con obligaciones que están explícitamente definidas por ley a otros actores y habla de que también desde los poderes legislativo y judicial no se toma en serio el tema del financiamiento y la necesidad de su regulación peso por peso para sostener un verdadero y justo sistema de protección social. 

Esta falta de conocimiento, que en sus bases más profundas implica una falta de vocación para ver una solución genuina y sustentable para que los ciudadanos puedan acceder a un sistema de salud que tenga un financiamiento serio para sus necesidades, y por otro lado implica una condena para que los más necesitados (los que no tienen obra social, ni trabajo, ni acceso a servicios, ni a una educación adecuada) sufran el asedio de un estado que siempre los olvida. La rueda sólo determina fortuna para unos pocos.