Ni fiebre, ni tos, dolor de garganta, dificultad respiratoria, dolor de cabeza o muscular. Tampoco diarrea o vómitos, ni pérdida repentina del olfato y/o el gusto. En algunas personas, sobre todo jóvenes, el primer síntoma de Covid-19 es un ataque cerebrovascular (ACV o stroke). Esa es una de las principales conclusiones de un trabajo realizado en Canadá, liderado por el neurólogo argentino Luciano Sposato.
«Cualquier paciente que llegue a la guardia en esta época con un ACV, uno debe pensar que puede tener covid. ¿Por qué? Porque Covid-19 hoy es una causa de ACV. ¿Cuándo hay que sospecharlo más? Cuando son pacientes jóvenes, sin antecedentes de comorbilidades o factores de riesgo, viven en zonas con circulación comunitaria del virus, y cuando se ven grandes coágulos en las arterias», dijo Sposato en diálogo telefónico con Clarín desde Ontario.
Se sabe que la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 puede provocar manifestaciones más allá de los pulmones y comprometer la actividad de distintos órganos y tejidos, por eso se habla de su impacto multisistémico, que en algunos casos está relacionado a su elevado riesgo de producir eventos trombóticos venosos y arteriales, entre ellos el ACV.
Con el objetivo de conocer la frecuencia, las características clínicas y los resultados de los ataques cerebrovasculares asociados a Covid-19, un equipo de investigadores de la Universidad de Western Ontario realizó una revisión sistemática de estudios publicados en revistas científicas hasta el 29 de mayo y sumaron, además, casos inéditos de Canadá, Irán y Estados Unidos. El análisis incluyó 160 pacientes (57% hombres y 43% mujeres), de los cuales 29 eran menores de 50 años. La mediana de edad fue de 65 años.
Uno de los principales resultados del artículo publicado en la revista Neurology, de la Academia Americana de Neurología, es que alrededor de 2 de cada 100 personas hospitalizadas con Covid-19 sufren un ACV antes o durante la internación. Ese 1,8% de incidencia es relativamente alto en comparación con el porcentaje registrado en pacientes hospitalizados por otras infecciones respiratorias virales: representa el doble que para SARS-CoV-1 (0,75%) y es ocho veces más frecuente que el reportado para gripe (0,2%).
Los autores advierten que pese a lo alta, esa cifra puede incluso ser una subestimación, dado que muchos pacientes mueren sin un diagnóstico confirmado y que algunos no acuden al servicio de emergencias cuando experimentan síntomas leves.
Más mortalidad
El ACV asociado a covid tiene una alta mortalidad, de entre el 35% y 45%, hallaron los investigadores. Esas tasas se encuentran por encima de las reportadas para ataques cerebrovasculares severos -que requieren ingreso a terapia intensiva- no vinculados a la enfermedad provocada por el nuevo coronavirus, que oscilan entre el 15% y el 30%.
La edad avanzada, la presencia de una o más comorbilidades (enfermedades previas) y síntomas respiratorios severos (que requieren cuidados intensivos y/o ventilación mecánica) se asocian a una mayor mortalidad, según la estimación realizada por un sistema de aprendizaje de automático no supervisado utilizado para identificar los factores que elevan el riesgo de fallecer por ACV relacionado a covid.
Los jóvenes también están en riesgo
No obstante, para Sposato, el hallazgo más destacable es el vinculado a los ACV por Covid-19 en menores de 50 años. Para el neurólogo que dirigió aquí equipos en INECO y la Fundación Favaloro y que trabaja desde hace años en el London Health Sciences Centre, en Canadá, se suele subestimar el riesgo que enfrentan los jóvenes ante el nuevo coronavirus.
«El stroke es una forma clínica con la que pueden debutar estos pacientes. Fue el primer síntoma de covid en el 50% de los pacientes jóvenes del estudio. Ese es, para mí, el dato más sorprendente de todos. Además, el 45% no tenía absolutamente ninguna comorbilidad ni factores de riesgo. Es como si fuera un cóctel explosivo», afirma Sposato, quien no obstante señala que por el tamaño reducido de la muestra (todavía la bibliografía al respecto es limitada), que corresponde a casos reportados aisladamente, son datos que no pueden extrapolarse a distintas poblaciones. «Pero sí podemos afirmar que afecta a los jóvenes», subraya.
Este hallazgo, según los investigadores, puede implicar que, durante la pandemia, los pacientes más jóvenes que requieren atención por un accidente cerebrovascular agudo deben ser testeados para SARS-CoV-2, incluso en ausencia de síntomas específicos.
El trabajo también encontró una mayor proporción de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico en los que la súbita pérdida del flujo sanguíneo cerebral se debe a la presencia de grandes coágulos en las arterias. «Eso lo vemos en el 29% de los casos de ACV isquémico y acá lo vimos en alrededor del 49% en toda la población. Y si tomamos sólo a los jóvenes, lo vimos en el 68% (aunque este último dato no sea estadísticamente significativo por el número reducido de la muestra)», precisa Sposato.
Si bien el trabajo no pudo cuantificar la severidad del daño neurológico porque en la mayoría de los casos estudiados ese dato no había sido reportado, el especialista señala que un coágulo que obstruye las grandes arterias se asocia en líneas generales a una severidad de stroke tres veces mayor que la de un ACV común, porque tapa una arteria de gran calibre de la cual depende gran proporción del tejido cerebral.
Hipercoagulabilidad
Dos factores explicarían la formación de coágulos vinculada a Covid-19. Una es la respuesta exagerada del sistema inmunólogico que se despierta en algunos pacientes ante la presencia del virus, en los que se produce una cascada inflamatoria que activa el sistema de coagulación.
«Por otra parte, hay algo que se llama disfunción endotelial -explica Sposato-. El endotelio son las células que recubren los vasos desde adentro, que están muy involucradas en la homeostasis de la coagulación. Su función se ve afectada por la inflamación y por otros factores, que no sabemos si es el virus directamente. Y eso favorece que esa balanza, que está tan estable en situaciones de normalidad, se incline hacia la hipercoagulabilidad en muchos casos.”
El tratamiento agudo es el mismo que en un ACV por otras causas e incluye el uso de rTpa (un fibrinolítico para disolver el coágulo) y la trombectomía mecánica para extraer trombos de grandes vasos con un catéter. Ambos procedimientos pueden realizarse dentro de una ventana de tiempo, por lo que es importante que las personas con accidentes cerebrovasculares reciban asistencia urgente.
Además del riesgo de secuelas neurológicas derivadas del ACV, según Sposato, los pacientes con Covid-19 «tengan tal vez más secuelas respiratorias y cardíacas, porque esta enfermedad también afecta mucho al corazón y la forma en que lo afecta puede ser una de las causas de ACV».
«Covid-19 cambió el panorama de los ACV en todo el mundo. Necesitamos una nueva mentalidad para poder diagnosticar y tratar rápidamente a los pacientes con accidentes cerebrovasculares relacionados con esta enfermedad», concluyó.el neurólogo Sebastian Fridman, primer autor del estudio.
Menos atención, otro riesgo
«En nuestra experiencia, si existiera un riesgo aumentado de ACV en pacientes con covid, este es pequeño. Nos preocupa mucho más la estrepitosa caída en el cuidado de los factores de riesgo vascular en la población general y en la baja de las consultas por episodios cerebrovasculares menores o transitorios. Esta tendencia fue demostrada en nuestra encuesta reciente Sifhon-Covid en 10.300 personas del AMBA y puede tener consecuencias severas para la salud de la población a futuro», advirtió a Clarín la neuróloga Virginia Pujol Lereis, subjefa del Centro Integral de Enfermedades Cerebrovasculares de Fleni.
«Esta problemática nos ha llevado a iniciar una colaboración con 18 centros especializados en atención de enfermedad cerebrovascular de 7 países de Latinoamérica (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Paraguay, Perú, México), trabajando en el proyecto LASE (Latin American Stroke rEgistry), con el objetivo de conocer cómo la pandemia de Covid-19 y las medidas de aislamiento social han influenciado la atención de los pacientes con ACV en esta región, que tiene características socioeconómicas y culturales y sistemas de salud diferentes a los países del hemisferio norte», destacó.